SEJAK semula, kesehatan memiliki kaitan yang erat dengan aspek budaya, sosial dan ekonomi. Tapi ilmu kedokteran Barat telah memisahkan masalah kesehatan dari semua itu. Pendekatan terhadap masalah kesehatan selalu cenderung bersifat teknis. Baru pada abad ke-20, setelah berkembangnya ilmu kesehatan masyarakat, masalah kesehatan mulai kembali dilihat sebagai masalah sosial. Dan kemudian sekarang dilihat pula sebagai masalah ekonomi.
Oleh karena itu dilema masalah kesehatan saat ini sebenarnya diawali dari kebiasaan kita memandang masalah kesehatan hanya dari aspek teknis saja. Kita melihat masalah kesehatan sebagai masalahnya tenaga medis dan paramedis. Kita sudah terlanjur membiarkan pakar kesehatan dan pakar ekonomi tidak memikirkan dampak ekonomi dari masalah kesehatan dan dampak kesehatan dari masalah ekonomi.
Dengan melihat bahwa masalah kesehatan hanya masalahnya pakar-pakar bidang medis, timbul pula anggapan atau kesan keliru yang merancukan antara program kesehatan dengan pelayanan medis. Antara kegiatan preventif dan promotif dengan kegiatan kuratif. Seolah-olah kedua-duanya menjadi tugas dokter dan Departemen Kesehatan (Depkes) saja. Dengan demikian kalau ada wabah muntaber di satu daerah, pertanyaan akan ditujukan kepada Depkes, mengapa hal itu sampai terjadi dan bagaimana tindakan Depkes dan para dokter untuk mengatasinya. Tidak pernah ditanyakan kepada misalnya Departemen Pekerjaan Umum, mengapa air bersih tidak tersedia di daerah itu dan apa tindakan mereka untuk mengatasinya.
Dilema masalah kesehatan juga timbul akibat pandangan masyarakat tentang sakit dan tentang fungsi kehadiran dokter. Pada masyarakat agraris dan primitif, sakit atau jatuh sakit masih dilihat sebagai takdir, terganggu setan, atau sebagai kutukan dari Tuhan. Maka cara mengatasinya adalah meminta bantuan dukun, kiai, atau orang yang dianggap pandai untuk mengusir setan atau memintakan ampun kepada Tuhan, sehingga si sakit dapat sembuh.
Pola berpikir yang mencari penyelesaian secara kuratif ini masih akan melekat pada masyarakat agraris, ketika sarana pelayanan moderen mencapai mereka. Bagi mereka, kehadiran Puskesmas yang sebenarnya sebagian besar tugasnya bukan kuratif, tetap saja akan dimanfaatkan terutama untuk kepentingan kuratif. Mereka lebih senang melihat dokter tetap duduk di poliklinik Puskesmas untuk mengobati mereka, daripada melihat dokter berkeliling desa atau memberi penyuluhan dan bimbingan kesehatan. Koran-koran, dan bahkan anggota Parlemen, akan mempertanyakan jika mereka melihat bahwa dokter tidak nampak di poliklinik Puskesmas.
Pada masyarakat yang demikian itu, yang disebut program kesehatan hanyalah pelayanan medis (kuratif). Dan karena kesehatan adalah hak warga negara yang harus dijamin oleh pemerintah, maka pelayanan medis pun harus sepenuhnya dijamin oleh pemerintah, dan dengan mutu yang sebaik mungkin. Sementara karena kemampuan pemerintah untuk menyediakannya tidak lagi sebanding dengan meningkatnya tuntutan, maka terjadilah dilema, di mana kita tidak berani mengambil sikap yang tegas. Apakah pelayanan medis juga dianggap sebagai program kesehatan yang harus diperlakukan sebagai komoditas publik, dan dengan demikian harus dijamin dan diselenggarakan sepenuhnya oleh pemerintah. Ataukah ia diperlakukan sebagai komoditas swasta yang memiliki makna sosial, dan oleh karenanya harus dibayar oleh pemakai tetapi diatur pemerataannya oleh pemerintah.
Dari sudut pandang ekonomi, dilema kesehatan juga dapat terjadi jika pakar ekonomi (baik di pemerintah maupun swasta) melihat masalah program dan pelayanan kesehatan sebagai bagian dari program sosial. Program yang merupakan “verliest post”, atau pembiayaan yang tidak memberi dampak balik dari segi ekonomi. Karenanya, penyediaan dana untuk itu hanya diambilkan dari “sisa keuntungan” hasil usaha. Pembiayaan program kesehatan tidak dilihat sebagai bagian dari investasi, yang penyediaan dananya akan dilihat dari sudut penanaman modal yang kelak akan menimbulkan dampak ekonomi yang positif (keuntungan), karena manusia yang disehatkannya akan mampu bekerja lebih produktif.
Pandangan yang melihat santunan pemeliharaan kesehatan sebagai bagian dari kenikmatan (benefit) dapat dilihat dari sistem perpajakan. Sistem perpajakan yang ada melihat biaya yang dikeluarkan perusahaan untuk santunan kesehatan dianggap sebagai bagian dari keuntungan yang digunakan untuk meningkatkan “kenikmatan”, sehingga harus dikenai pajak. Bukan sebagai bagian dari “expenses” untuk biaya pemeliharaan, yang akan mengurangi keuntungan. Padahal sistem perpajakan yang demikian itu hanya akan mendorong perusahaan menghindari tugas memelihara kesehatan karyawannya, dengan akibat produktivitas mereka tidak terjaga, yang pada skala nasional akan menurunkan produktivitas nasional dan menurunkan daya saing produk dalam negeri.
Dilema kesehatan dari aspek ekonomi juga menimbulkan eskalasi biaya pelayanan medis (kuratif), yang terjadi antara lain karena (1) meningkatnya jumlah penduduk yang harus dilayani, (2) meningkatnya biaya-biaya umum dan inflasi, (3) meningkatnya penggunaan (utilisasi) pelayanan medis, dan (4) meningkatnya penggunaan teknologi baru yang mahal.
Terjadinya jumlah penduduk yang harus dilayani tidak hanya akibat pertumbuhan penduduk saja, tetapi juga karena meningkatnya jangka harapan hidup (sehingga makin banyak orang usia lanjut dengan berbagai penyakit kronisnya), dan meningkatnya jumlah pemakai jasa pelayanan medis akibat meningkatnya taraf pendidikan dan ekonomi mereka.
Meningkatnya penggunaan (utilisasi) pelayanan medis per kapita disebabkan oleh meningkatnya kesadaran akan makna kesehatan, dan perubahan pola penyakit yang makin banyak memerlukan pelayanan kuratif. Perubahan sosial dari masyarakat agraris ke masyarakat pra-industri (manufakturing) dan industri, akan menyadarkan mereka akan makna sehat dalam kaitannya dengan penghasilan, dan makna hilangnya kesempatan kerja karena sakit. Ini akan mendorong mereka untuk lebih aktif mencari pertolongan begitu dirinya merasa sakit. Perubahan sosial yang demikian juga mengubah pola penyakit, dari penyakit-penyakit infeksi dan menular ke penyakit akibat kecelakaan dan pencemaran lingkungan, yang memerlukan bantuan pelayanan medis yang lebih canggih.
Teknologi baru memang selalu disertai dengan munculnya harapan baru. Dalam hal teknologi medis, ia menimbulkan harapan bahwa diagnosis akan lebih cepat dan tepat, demikian pula terapi akan lebih terarah dan memberi pemulihan yang lebih cepat. Pada masyarakat moderen, yang makin sadar akan makna waktu dan produktivitas, kecepatan dan ketepatan diagnosis dan terapi sangat penting artinya. Meskipun harganya mahal, mereka akan lebih senang menggunakannya demi kecepatan dan ketepatan pengobatan yang akan diterimanya.
Oleh karena itu, dari segi ekonomi, penggunaan teknologi baru tidak selalu berarti mahal. Karena, tingginya biaya yang harus dikeluarkan akan dapat dikompensasi dengan kecepatan pemulihan produktivitas. Ia baru akan jadi mahal jika teknologi digunakan secara tidak tepat, dan karenanya tidak efisien. Sayangnya pada masyarakat yang baru saja meningkat dari masyarakat agraris tradisional ke masyarakat pra-industri dan moderen, banyak di antara mereka melihat teknologi baru sebagai “mainan” baru yang ditujukan untuk meningkatkan gengsi. Bak petani cengkeh yang baru menikmati limpahan uang hasil panen, lalu membeli lemari es meskipun tidak ada listrik di desanya. Teknologi baru hanyalah bagian dari ritus sosial yang meningkatkan status sosial.
Dilema ekonomi dari pola pelayanan kesehatan juga akan terjadi pada sistem pelayanan yang berdasarkan “fee for service” dan dibayar dari kocek pemakai jasa pelayanan medis. “Fee for service” adalah sistem pembayaran yang didasarkan pada jumlah dan jenis pelayanan yang diterima, tanpa melihat apakah hal itu masih dalam rangkaian untuk mengobati satu jenis penyakit. Pola yang demikian akan membuka peluang jebakan ketidakefisienan dan ketidakefektifan, yang jika dihitung dalam skala nasional akan merupakan pemborosan yang tidak kecil.
Pembayaran dari kocek pemakai jasa akan membuka peluang ketidakmerataan. Mereka yang memiliki uang lebih banyak akan lebih mendapat perhatian, dan selanjutnya akan menentukan jenis dan jumlah pelayanan yang harus disediakan. Penyediaan pelayanan medis tidak lagi melihat apakah adakah didasarkan pada kebutuhan nyata masyarakat atau tidak, tetapi lebih didasarkan apakah ada “pembeli yang berminat” atau tidak. Mereka yang kurang cukup dananya, akan makin dilupakan, sehingga cita-cita pemerataan akan semakin jauh dari jangkauan.
Sekilas nampaknya banyak sekali dilema ekonomi dari masalah kesehatan. Tetapi sebenarnya tidaklah sebanyak yang diuraikan di atas, karena semua itu berawal dari sikap kita melihat masalah kesehatan. Oleh karena itu penyelesaiannya pun tidak harus dirinci satu demi satu untuk setiap masalah. Cukup diawali dengan satu sikap: kesediaan untuk meluruskan hal-hal yang masih keliru, memisahkan antara program pembinaan kesehatan dengan program pelayanan medis sebagai kesatuan (entity) yang berbeda, dan kesediaan politis untuk mengubah pola pembiayaannya. Ada berbagai alternatif yang dapat ditarik dari pengalaman negara lain, yang kemudian perlu diadaptasikan dengan kondisi sosio-kultural masyarakat kita. Kesehatan memang melibatkan faktor kultural, sosial, dan ekonomi. Penyelesaian teknis saja tidak akan mengena, sementara penyelesaian teknis dan ekonomis saja masih kurang sempurna.